様式第1号(第3条関係)
交付番号　　　　
乳幼児精密健康診査受診票
　・乳児　　　　　　　　　　　　　　　　　A票
　・1歳6か月児
　・3歳児	実施報告書に添付して県医師会又は市町村長に提出

乳児・幼児氏名	　	平成　年　月　日生	保護者氏名	　	
居住地	十島村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
精密健康診査要旨
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
　上記乳児・幼児の精密健康診査を依頼します。
十島村長　　　　　　　　　　印　　　
　　委託医療機関の長　殿	
所見又は今後の処置
1　異常なし
2　要再検査(次回　年　月頃)
3　要治療
　　(病名　　　　　　　　)

　平成　　年　　月　　日

　担当医師名	検査請求内容	点数	検査請求内容	点数	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	区分	点数	社会保険等負担金
(本人・家族)	請求金額	
	請求	点	点	円	
	＊審査	　	　	　	
	＊決定	　	　	　	
委託医療機関の名称
所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　健診　　年　　月　　日実施	
(注)1　乳幼児精密健康診査を受けるときは、この票及び母子健康手帳を医療機関にお渡しください。
　　2　この票で精密健康診査を受けるときは無料で受診できます。(医療保険の適用で受診できます。医療保険の適用者はこの票と一緒に保険証を提出してください。)
　　3　この票は本人以外は使用できません。
　　4　＊の欄は記入しないでください。
交付番号　　　　
乳幼児精密健康診査受診票

　　乳児　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B票　〔医療機関控え〕
　　1歳6か月児
　　3歳児

乳児・幼児氏名	　	平成　年　月　日生	保護者氏名	　	
居住地	十島村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
精密健康診査要旨
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
　上記乳児・幼児の精密健康診査を依頼します。
十島村長　　　　　　　　　　印　　　
　　委託医療機関の長　殿	
所見又は今後の処置
1　異常なし
2　要再検査(次回　年　月頃)
3　要治療
　　(病名　　　　　　　　)

　平成　　年　　月　　日

　担当医師名	検査請求内容	点数	検査請求内容	点数	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	区分	点数	社会保険等負担金
(本人・家族)	請求金額	
	請求	点	点	円	
	＊審査	　	　	　	
	＊決定	　	　	　	
委託医療機関の名称

所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

　健診　　年　　月　　日実施