様式第3号(第4条関係)
介護保険料所得申告書
　十島村長　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　被保険者番号
現住所	　	
　　年1月1日の現住所	　	
氏名	　	生年月日　M・T・S　　　　　　　　
電話	
(注)○　この申告書は、介護保険料の保険料率算定に用いるものです。
　　○　　　年1月から12月までのすべての収入について記入してください。
　　○　収入のなかった人も必ずその理由、生活状況を該当する欄に記入してください。	
収入のあった人の記入欄(　　年1月～12月の総支給額)	
公的年金等	国民年金	　	厚生年金	　	
	共済年金	　	恩給	　	
	障害年金・遺族年金	　	その他	　	
給与・パート等	会社名	就労期間	支給額(ボーナス含む)	
	　	年月～年月	　	
		年月～年月	　	
日雇・アルバイト	勤務先	(就労期間)×(1ケ月間の平均収入)	1年間の総収入額	
	　	　	　	
営業・その他事業農業・不動産・山林所得譲渡所得	総収入額	必要経費	総所得	
	　	　	　	
私的年金	　	
その他	　	
収入のなかった人の記入欄(　　年1月～12月)	
1　私は、次の人から扶養を受けていました。	住所	
	氏名	
2　私は、雇用保険を受給していました。　　　　年　　月～　　年　　月	
3　私は、病気療養中でした。病院名等	
4　私は、生活保護を受けていました。　　　　年　　月～　　年　　月	
被保険者の属する世帯の世帯主及び世帯員の町民税の課税者の有無について	
1	世帯主氏名　　　　　課税者　　　　　非課税者　　　　　不明	
2	世帯員氏名　　　　　課税者　　　　　非課税者　　　　　不明	
　	世帯員氏名　　　　　課税者　　　　　非課税者　　　　　不明	
　	世帯員氏名　　　　　課税者　　　　　非課税者　　　　　不明	
※　この申告書により申告された内容につきましては、担当税務課で確認・審査させていただきます。