様式第1号(第4条関係)

市町村コード	　	　	　	　	
				十島村	1回目	　	
交付番号　　　　　　　
年度　　				
			診察所見	1　異常なし

2　所見あり
　　貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
妊婦健康診査受診票　妊娠初期			
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　月　　日生(　歳)	　			
居住地	市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
町　　　　　　　　　　　　　　番地　　　　　
村　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)　				
			市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　週				
下記の検査項目について検査希望の有・無を○で囲んでください。				
B型肝炎抗原検査を希望しますか	希望する　・　希望しない				
C型肝炎抗体検査を希望しますか	希望する　・　希望しない		委託医療機関
　　所在地

　　医療機関名

　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
HIV抗体検査を希望しますか	希望する　・　希望しない			
検査所見等	血圧	　　　　　　～　　　　　mm／Hg			
	体重	　　　・　　kg(妊娠前体重　　.　kg)			
	尿検査	蛋白(　　)　・　糖(　　)			
	◎胎児発育評価検査	異常所見　なし　・　あり(　　　　　　)			
	血液型検査	A・B・AB・O　　RH(＋)・(－)			
		不規則抗体　　(＋　・　－)		
【妊婦の皆様へ】
　1　この受診票で左記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。

【医療機関の皆様へ】
　1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
　2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。
　3　この受診票の補助金額には、超音波検査相当額が含まれています。
　4　B型肝炎抗原検査、C型肝炎抗体検査、HIV抗体検査については、必ず希望の有無を確認してください。	
	血色素検査	g／dl			
	血糖検査	mg／dl　最終飲食　約　　時間前			
	梅毒血清反応検査	陽性　・　陰性　・　実施せず			
	HBs抗原検査	陽性　・　陰性　・　実施せず			
	HCV抗体検査	実施　・　実施せず			
	トキソプラズマ抗体検査	実施　・　実施せず			
	風疹ウイルス抗体検査	実施　・　実施せず			
	子宮頸ガン細胞診検査	実施　・　実施せず			
	HIV抗体検査	実施　・　実施せず			

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　2回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠12週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　3回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠16週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　4回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠20週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		◎胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　5回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠24週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　6回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠26週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
	性器クラミジア検査	　　実施　・　実施せず	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　7回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠28週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　8回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠30週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
下記の検査項目について検査希望の有・無を○で囲んでください。	
HTLV―1抗体検査を希望しますか	希望する・希望しない	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		◎胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
	血色素検査	　　　　　g／dl	
	血糖検査	　　mg／dl　最終飲食　約　　時間前	
	HTLV―1抗体検査	　　実施　・　実施せず	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)

市町村コード	　	　	　	十島村	　　9回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠32週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　10回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠34週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
	B群溶血性レンサ球菌検査	　実施　・　実施せず	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　11回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠36週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		◎胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
	血色素検査	　　　　g／dl	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	十島村	　　12回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠37週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)

市町村コード	　	　	　	十島村	　　13回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠38週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)

市町村コード	　	　	　	十島村	　　14回目	
交付番号　　　　　　　			
　　　　　　　　　年度
妊婦健康診査受診票　妊娠39週頃
妊婦氏名	　	Ｓ・Ｈ	年　　　月　　　日生(　歳)	
居住地	　　　　　　　市
　　　　　　　町　　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　村　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　　)	
分娩予定日	年　　　月　　　日	健診時妊娠満　　　　　週	
検査所見	基本健診	血圧	　　　　　　　～　　　　　mm／Hg	
		体重	　　　・　　kg　(妊娠前体重　　.　　kg)	
		尿検査	蛋白(　　　)　・　糖(　　　)	
		○胎児発育評価検査	異常所見　　なし・あり(　　　　　　　　)	
診察所見	1　異常なし
2　所見あり
　　妊娠高血圧症候群・糖尿病・貧血・浮腫・切迫流早産
　　その他	
市町村への連絡事項	1　なし
2　要訪問
3　その他	
委託医療機関
　所在地
　医療機関名
　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
健診実施日　　　　　　年　　　月　　　日	
【妊婦の皆様へ】
1　この受診票で上記の検査を受けるときは市町村からの補助がありますが、妊婦さんの健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合があります。
【医療機関の皆様へ】
1　健診受診日の住所と、受診票発行市町村が同じであるか確認してください。
2　妊婦の健康状態等により検査項目の変更・追加や自己負担が生じる場合は、妊婦に説明したうえで実施してください。

様式第1号(第4条関係)
市町村コード	　	　	　	　	　	
			　	十島村	　			
			　			
交付番号　　
　　　　年度

　乳児健康診査受診票(9～11か月)			
		計測値	身長	体重	頭囲	胸囲	カウプ指数	
			cm	g	cm	cm	　	
		診察所見	栄養　　1　普通　　　2　体重増加不良　3　肥満　4　低身長
発育　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
乳児氏名	　	男・女	年　　月　　日生			頭部　　1　異常なし　2　大　　　　3　小　　　　4　変形
　　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
居住地	市町村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地
(電話　　　　　　　　　　　　　)			顔　　　1　異常なし　2　貧血様　　3　乏しい表情
　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
保護者名	　	第　　　　子			眼　　　1　異常なし　2　斜視　　　3　白色瞳孔
　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　今までの病気
　1　無
　2　有(　　　　　　　　　)	　現在の病気
　1　無
　2　有(　　　　　　　　　)			口腔　　1　異常なし　2　口唇・口蓋裂
　　　　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				胸部　　1　異常なし　2　心雑音　　3　ら音
　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
問診事項	1　ハイハイをしますか　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ
2　つかまり立ちをしますか　　　　　　　　　　　　はい・いいえ
3　つたい歩きをしますか　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ
4　名前を呼ぶとふりむきますか　　　　　　　　　　はい・いいえ
5　指で小さな物をつまみますか　　　　　　　　　　はい・いいえ
6　引き出しや箱の中の物を取り出しますか　　　　　はい・いいえ
7　大人のまねをし、イナイイナイバーをしますか　　はい・いいえ
8　人見知りをしますか　　　　　　　　　　　　　　はい・いいえ
9　けいれん(ひきつけ)をおこしたことがありますか　ない・ある
10　離乳食は順調にすすんでいますか　　　　　　　はい・いいえ
11　何か心配なこと、相談したいことがあれば書いてください。				
				腹部　　1　異常なし　2　腹部膨隆　3　臍ヘルニア
　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				皮膚　　1　異常なし　2　湿疹　　　3　アトピー性皮膚炎
　　　　4　血管腫
　　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				陰部　　1　異常なし　2　停留精巣　3　陰のう水腫
　　　　4　鼠径ヘルニア
　　　　5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				四肢　　1　異常なし　2　形態異常
　　　　3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
				筋緊張　1　異常なし　2　亢進　3　低下
　　　　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　委託医療機関の名称
所在地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　健診　　年　　月　　日実施				
			発達　　1　異常なし　2　遅れの疑い
　　　　3　遅　滞(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		判定	1　異常なし　　2　要指導　3　既医療
4　要経過観察　5　要精密(　　　　　　)
6　要医療：病名(　　　　　　　　　　)	担当医師名	
		市町村への連絡事項	1　なし　　2　要訪問
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)