様式第3号(第11条関係)
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

十島村長　　　　　　　　　　印

十島村妊婦健康診査受診費償還払い助成金支給決定通知書

　　　　　年　　　月　　　日付けで申請がありました妊婦健康診査受診費に係る償還払い助成金について、下記のとおり支給することに決定します。

記

1　受診者氏名

2　医療機関名等

3　支給金額　　　　　　　　　　　円

　【内容】
受診票	健診受診日	支給金額	受診票	健診受診日	支給金額	
1回目	　	円	8回目	　	円	
2回目	　	円	9回目	　	円	
3回目	　	円	10回目	　	円	
4回目	　	円	11回目	　	円	
5回目	　	円	12回目	　	円	
6回目	　	円	13回目	　	円	
7回目	　	円	14回目	　	円	
　	合計	円	
4　備考
　(1)　この助成金は、保険診療分は対象になりません。
　(2)　妊婦健康診査に要した費用が助成上限額に満たない場合は、実際に支払った金額を支給金額とします。