様式第12号(第23条関係)
　　　　年度事業実績報告書
1　基金運営状況
期首金額
①＝前年度
④	年度内訳の増減	利子	計②	年度内の減少
(貸し付け)	期末基金額
④＝①＋②＋③	年度末総貸付状況	
	基金造成額	譲渡	事故又はへい死	賠償金						
　	県	円	頭	円	頭	円	頭	円	円	円	頭	円	円	頭	円	
	市町村計	　														
	計	　														
(注)　基金の通帳の残高と一致させること。

2　事故等状況
処理年月日	用途変更	用途変更	用途変更	備考	
	貸付年度	貸付番号	貸付価格	譲渡価格	事故の原因	入金日	貸付年度	貸付番号	貸付価格	譲渡価格	事故の原因	入金日	貸付年度	貸付番号	貸付価格	譲渡価格	事故の原因	入金日