様式第4号(第11条関係)
年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　様

十島村長　　　　　　　　　　印

十島村妊婦健康診査受診費償還払い助成金不支給決定通知書

　　　　年　　　月　　　日付けで申請がありました妊婦健康診査受診費に係る償還払い助成金について、下記の理由により不支給と決定します。

記

　　　　　不支給をした理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　のため

備考
　1　この決定に不服がある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、十島村長に対して審査請求をすることができます。
　　　なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
　2　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、十島村長を被告として(訴訟において十島村を代表する者は十島村長となります。)、鹿児島地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます。(なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)ただし、上記1の審査請求をした場合には、この審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に処分の取消しの訴えを提起しなければならないこととされています。