別記様式（第５条関係）

助成金受給資格証

交付番号		交付年月日	年　　　月　　　日	
世帯主	氏　　名		受給対象者との続柄		
	住　　所	
	
受給対象者	氏　　名	
	
	生年月日	
	
加入保険	被保険者
氏　　名	
	
	記号－番号	
	
	保険者名	
	
受給期間	自　　　　　年　　　　　月　　　　　日
至　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　上記の者は、十島村立へき地診療所に係る住民医療費一部負担金の助成の受給資格者であることを証明する。
　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　十島村長　　　　　　　　　　印	
注意事項
1 この証は、他人に貸し又は譲渡できません。
2 医療費受給要件が消滅したときは直ちに返してください。
3 この証に記載した事項に変更が生じたときは、速やかに村長に届け出してください。
 4 その他不明の点は役場にご相談ください。