様式第１号（第３条関係）

十島村ふるさと納税の謝礼品提供事業参加申込書

　　年　　月　　日
十島村長　　　　　　　様

申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者連絡先　　　　　　　　　　　

十島村ふるさと納税の謝礼品提供事業について、別添「参加申込内訳書」に係る品をふるさと納税謝礼品として登録し、参加を申し込みます。

別添「参加申込内訳書」に添付する資料
(1)会社等概要（パンフレット等でも可）※該当資料がない場合は添付不要
(2)地元特産品等の価格がわかる書類及び紹介文書	
(3)地元特産品等の内容、形状、数量等が確認できる写真
(4)その他
※「参加申込内訳書」は、1商品につき1枚提出

参加（新規・変更・追加）申込内訳書
年　　　　月　　　　日
フリガナ
事業者名		
		
申込区分	　　□ 新規申請　　　　　　　　□ 追加申請	定期便	回　	
フリガナ		
謝礼品名		
商品説明
(サイト掲載内容)		
内容量		
原材料	※原料原産地表示制度に基づく表示	
アレルギー表示		アレルギー表示特定原材料		
期限等	　　　　　　　　　　　　　　：　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　　　　以内	
発送時期	　　　□ 通年　　　　　　　□ 期間限定　　　　　月　　　　日　～　　　　月　　　　日	
発送方法		発送種別		関東地区への送料	約　　　　　　　　円	
数量限定	チョイス						
							
価格（店頭等での販売価格）	円　	　梱包費用等	円　	合計	円　	
フリガナ
担当者名		連絡先	電話		
			FAX		
受発注方法	メール・ＦＡＸ
どちらかに○		緊急連絡先		
			メール		
備考		
■村記入欄
地場産品価格	円　	　寄附設定額	円　	調達率	％　	
送料負担	円	合計村負担額	円	
サイト掲載商品名		
特記事項