様式第３号（第４条関係）

十島村ふるさと納税の謝礼品提供（謝礼品の一部）解除申出書

　　年　　月　　日
十島村長　　　　　　　様

申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担当者連絡先　　　　　　　　　　　

十島村ふるさと納税の謝礼品提供事業について、下記の品をふるさと納税謝礼品から解除することを申出ます。

１　謝礼品名

２　決定年月日

３　申出の理由