様式第５号（第６条関係）

ふるさと納税謝礼品請求書
年　　月　　日　

十島村長　　　　　　　様

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(担当者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月分十島村ふるさと納税の謝礼品提供事業として、別紙のとおり実績報告書を添付し、請求します。

請求金額　　　　　　　　　　　　円

お礼の品名	件数	単価	金額	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	
	件	円	円	

　振込先
金融機関名		支店等名		
口座種別		口座番号		
フリガナ		
口座名義		

別紙
年　　月　　日　

ふるさと納税謝礼品請求実績報告書

十島村長　様

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
(担当者)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、　　　　年　　　月分の実績を報告します。

送付年月日	商品名	金額(円)	送付先	備考	

					

					

					

					

					

	請求金額　合計	円