様式第6号(第12条関係)

繰上償還申出書

　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。

　　　　　　年　　月　　日

借受人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　十島村長　　　　様

記

貸付番号　　　　号
借受人氏名
貸付を受けた日
貸付を受けた金額
償還期限
償還金額
償還未済額
繰上償還をする日
　　　　　　金額