様式第4号(第9条関係)

　　年　　月　　日

　　十島村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

肉用雌牛受領証

　　　年　　月　　日付け十経第　　　　号で貸付決定通知のあった肉用雌牛を下記のとおり受領しました。

記

1　貸付番号　　　第　　　　　　　　号

2　品種

3　名号

4　生年月日　　　　　　年　　月　　日

5　受領年月日　　　　　　年　　月　　日