様式第7号(第12条関係)
年　　月　　日　　

　　十島村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

事故等報告書

　十島村肉用牛特別導入型基金条例施行規則第5条に基づき貸し付けを受けている肉用雌牛に関し、同規則第12条第6号アの規定に該当することとなりましたので、下記のとおり報告します。

記

1　当該肉用雌牛と事故等の種類
貸付番号	品種	名号	生年月日	
　	　	　	　	

2　事故等の内容及び発生年月日

3　事故等が発生した理由

4　通常の飼養管理状況