様式第1号（第5条関係）
No.　　　　　　　
十島村国民健康保険がんドック利用申込書

※欄は記入しないでください。				
		被保険者証	記号		番号		電話			
		利用する被保険者	氏名		男・女		
			生年月日	　大正
　昭和　　　　年　　　月　　　日生　　　歳
　平成		
		施設名			
		検査内容	上記施設の定めた検査内容		
		利用年月日	※　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
		上記のとおり、がんドックを利用したいので、被保険者証を添えて申請します。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　十島村長殿

　　　　　　　　　利用者　　住所　　十島村大字　　　　島　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　氏名		
	　「施設名」については，村が指定する施設を記入すること。	保険税照合	完納	未納	受印