様式第2号（第6条関係）
No.　　　　　　　
十島村国民健康保険がんドック利用券

※欄は記入しないでください				
		被保険者証	記号		番号		電話			
		利用する被保険者	氏名				
			生年月日	　　　　年　　　月　　　日生　　　歳		
		施設名			
		検査内容	上記施設の定めた検査内容		
		利用年月日	※　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
		上記の被保険者に利用補助を決定します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　十島村長		
		上記の被保険者にがんドック検査を行ったことを証明します。

　　　　　　年　　　月　　　日
		
			施設管理者			
		　上記のとおり、がんドックを利用しましたので、利用補助金の請求受領方を施設管理者に委任します。

　　　　　　年　　　月　　　日

利用者　住所　　　十島村大字　　　　　　島　　　　　番地　　
氏名