様式第2号(第3条関係)
様	年　　月　　日
鹿児島県鹿児島郡十島村長

介護保険料督促状
　あなたの介護保険料が下記のとおり未納になっておりますので、納期について確認のうえ、　　年　　月　　日までに役場窓口又は出張所で納付して下さい。
　この督促状の指定納期限までに納付されないときは、地方自治法第231条の3の規定により滞納処分を受けることになります。
◎　未納保険料
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	
被保険者住所	　	
年度	通知書番号	期別	保険料	納期限	
　　　年度	　	　	円	年　　月
日	
延滞金	　　　　　円(　　日分)
※　延滞金は　年　月　日現在で計算しておりますが、納入日により再計算した金額となります。
　納期限の翌日から、納入した日までの日数に応じて再計算されますのでご了承願います。	督促手数料	円	
		指定納期限	年　　月
日	

※　下記の保険料も未納になっておりますので、併せて納付して下さい。
期別	保険料	納期限	期別	保険料	納期限	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	
　	円	年　　月　　日	　	円	年　　月　　日	

※　この督促状は、　　年　　月　　日現在で作成しています。
　　最近納付された方で、この督促状が行き違いに送達された場合は、ご了承願います。
※　領収書は5年間保存願います。
◎　問い合わせ先
　　　十島村住民課　鹿児島市泉町14番15号　電話(099)222―2101

◎　審査請求
　　　この通知について不服がある時は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に鹿児島県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　　　鹿児島県介護保険審査会事務局　住所　〒892―8577　鹿児島市鴨池新町10番1号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　099(286)2111(代表)