様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

　十島村長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

十島村新型コロナウイルス感染症対策滞在費用助成金支給申請書

　十島村新型コロナウイルス感染症対策のため、要請に基づき滞在したので次のとおり助成金の支給を申請します。
鹿児島県に来る前の
都道府県名		
鹿児島県内に到着した日	　　　　　年　　月　　日	
村外での滞在を要請された期間	　　　　　年　　月　　日～　　　月　　日	
うち村外で一時滞在した申請に係る期間	　　　　　年　　月　　日～　　　月　　日	
利用した宿泊施設		
利用した人数	　大人　　　　人　／　小人　　　　人	
他の宿泊費助成の利用の有無	　□　利用した　　　□　利用していない
　　　　　　　　　　あてはまる項目に☑してください。	
要した宿泊料等及び宿泊日数	　　　　　　　　　　　　　円（　　　　　泊）	
　※　必ず、宿泊先、宿泊期間及び宿泊料金が分かる領収書を添付してください。