様式第３号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　十島村長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

十島村新型コロナウイルス感染症対策滞在費用助成金請求書

　　　　年　　月　　日付けで決定通知のあった十島村新型コロナウイルス感染症対策滞在費用助成金について、次のとおり請求します。

　　請求金額　　　　　　　　　　　　　　円

【振込先】
金融機関名		
本・支店名		
普通・当座の別		
口座番号		
名義人（ふりがな）		
名義人（漢字）