様式第2号(第11条関係)
扶養手当認定簿
　	氏名	　	
1　扶養親族の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3　扶養手当の月額の認定(支給額の改定)
扶養親族の氏名	続柄	　生年月日
　(加算開始時期)	　	届出提出(受理)年月日	　	　	届出事実の発生年月日	　	届出の事由	支給の始期・終期
(満22歳年度末)	　	　支給開始(終了)・支給額改定時期	　	配偶者の有無	　	　	配偶者以外の認定扶養親族	　	①②中加算措置の対象となる子	扶養手当の月額	認定等の事由	任命権者の認定(確認)欄	
																							
																配偶者以外の2人まで　　①	その他

②				　	認定(確認)年月日	　	職名・氏名	
　	配偶者	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から															
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで															
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	(人)	(人)	(人)	(円)	　	　年　月　日		
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで											
　	　	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から											
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
		(　　　年4月～)															
　	　	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から											
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
		(　　　年4月～)															
　	　	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から											
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
		(　　　年4月～)															
　	　	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から											
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
		(　　　年4月～)															
　	　	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から											
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
		(　　　年4月～)															
　	　	明・大
昭・平	年　月　日	　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分から											
				　年　月　日	　年　月　日	　	　年　月分まで		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
		(　　　年4月～)															
2　配偶関係の状況(扶養親族届の届出の理由4又は5に該当する場合に記入)											
		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
　	届出提出(受理)年月日	　	　	届出事実の発生年月日	　	配偶関係											
																	
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	□　発生　・　□　消滅		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		
　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	□　発生　・　□　消滅											

〈記入上の注意〉
1　｢生年月日(加算開始時期)｣欄には、加算措置の対象となる者について、加算開始の時期を(　)内に記入する。
2　｢届出提出(受理)年月日｣欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。
3　｢支給の始期・終期(満22歳年度末)｣欄の(　)内には、子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
4　子・孫・弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、｢届出提出(受理)年月日｣欄及び｢届出事実の発生年月日｣欄の記入は要しない。なお、｢届出の事由｣欄には、｢満22歳年度末｣と記入する。
5　｢配偶者の有無｣欄は、配偶者の有無及び配偶者有の場合における扶養認定の状況について、該当する□にレ印を付ける。
6　｢備考｣欄は､扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。											
		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		

		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		

		から
　年　月分{　}
まで	□有・扶養
□有・非扶養
□無	　	　	　	　	　	　年　月　日		

	　4　備考