様式第6号(第16条関係)
通勤手当認定簿
氏名	所属	事実発生年月日	　　　　年　　月　　日	
		提出年月日	　　　　年　　月　　日	
□　回数券等を使用して利用する交通機関等がある交替制勤務に従事する職員等	平均1箇月当たりの通勤所要回数	回	　算出式

				受理年月日	　　　　年　　月　　日	
　	順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券
回数券
その他の別	運賃等の額の算出基礎	運賃等相当額	1箇月当たりの運賃等相当額	交通機関等の認定期間	取扱者	支給月
(支給月に○印を付す)
(毎月の場合は省略可)	備考	
				回数券
その他	定期券	回数券
その他	定期券						
		交通機関等の名称	利用区間											
交通機関等利用者	1	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	2	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	3	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	4	　	　	　	　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
	改正				　	　	円	円
(　　箇月)	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額	円	年　月　日　改正	円	年　月　日　改正	円	
　	
　自動車等の額
　(条例第9条第2項第2号の額)　(自動車等の使用距離　　　，　　km)	　	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	　	　	
	改正	円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	　		
　	
交通機関等と自動車等の併用者
　規則第19条の3　□第1号　□第2号　□第3号	1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額	円	年　月　日　改正	円	年　月　日　改正	円	
1箇月当たりの運賃等相当額の合計額又は1箇月当たりの運賃等相当額と自動車等の額の合計額が55,000円を超えるとき	55,000円×［　　　箇月］＝　　　　　　円	　　年　　月から
　　年　　月まで	　	1　2　3　4　5　6
7　8　9 10 11 12	　	
　　※　運賃等の額に改定があった場合における「交通機関等の認定期間」の「　　　年　月まで」は、改定があった月(定期券の通用期間中であるときは、支給単位期間等に係る最後の月)を記入する。

　	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	任命権者の確認・決定(改定)欄	備考	
支給額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　　　　年　　月　　日
任命権者	　	
年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　　　　年　　月　　日
任命権者	　	
年　月　日改正	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	　　　　年　　月　　日
任命権者	　	
　	
決定事項	条例第9条第1項　該当・非該当

□　該当　　(□　規則第17条)
□　非該当
　　理由	　	返納事由
規則第21条の2	返納事由発生年月	返納対象交通機関等	払戻金相当額の算出基礎	払戻金相当額	取扱者	備考	
		1	□第1号
□第2号	□第3号
□第4号	　	　	　	円	　	　	
		2	□第1号
□第2号	□第3号
□第4号	　	　	　	円	　	　	
	手当額の決定
　条例第9条第2項
　　□　第1号　□　第2号　□　第3号
　　　　　　　 □　規則第19条の2
　　　　　　　 (通勤所要回数　　回)
　□　規則第19条の3
　　□　第1号　□　第2号　□　第3号										
		3	□第1号
□第2号	□第3号
□第4号	　	　	　	円	　	　	
		1箇月当たりの運賃等相当額の合計額が55,000円を超えていた場合等

規則第21条の2第2項第2号の月数と市(町、村)長の定める額(算出基礎)	月	(算出基礎)	円	　	　	
			月	(算出基礎)	円