様式第5号(第11条関係)

　年　　月　　日　　
公印持出使用願
　　公印保管主務者　様
職氏名　　　　

　次のとおり公印使用いたしたいので御許可願います。	
公印の種類	　	
公印を押す書類及び件数	　	
持出の期間	　	
持出の場所	　	
持出の事由	　	
担当者職氏名