様式第6号(第12条関係)

第　　　　　号　　
　年　　月　　日　　
　　十島村教育委員会教育総務課長様
公印保管主務者名　　　　
公印事故届
　当学校(館)保管の公印について次のとおり事故があったので、十島村教育委員会公印規程第12条の規定によりお届けします。	
事故のあった公印名	　	
事故のあった年月日	　	
事故の内容	　	
事故処理のてんまつ	　	
その他の必要事項