様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　　
　十島村長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　
補助金交付申請書
　　　　　年度において、別紙事業計画に基づき事業を実施したいので、十島村各種団体(個人)関係補助金交付要綱第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
1　事業名
2　事業費
3　補助金申請額