様式第5号(第6条関係)
年　　月　　日　　
　十島村長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　
事業変更申請書
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定通知のあった　　　　　　　　　事業について、十島村各種団体(個人)関係補助金交付要綱第6条第1項の規定により事業計画を変更したいのでご承認下さるよう申請します。
記
1　変更の概要
2　変更の理由
　＊　①　資料として事業計画書及び収支予算書を添付すること。
　　　②　その他資料があれば添付すること。