様式第7号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　十島村長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　
補助事業実績報告書
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号の交付決定通知に基づき、補助事業を実施しましたから、十島村各種団体(個人)関係補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。
記
1　補助事業名
2　事業費
3　補助金の額
　＊　収支決算書(様式第3号)、完成写真、その他村長が必要とする書類等を添付すること。