様式第9号(第9条関係)
年　　月　　日

　十島村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　

補助金交付請求書

　十島村各種団体(個人)関係補助金交付要綱第9条の規定により次のとおり請求します。