様式第3号(第4条第2項関係)

妊婦・乳幼児健康診査委託料請求書(　　月分)

平成　　年　　月　　日　　

　十島村長　　　　殿

(医師会及び医療機関)　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　委託契約に基づく妊婦・乳幼児健康診査を下記のとおり実施したので、受診票を添付して請求します。

記

項目	単価	実施件数	委託料	
妊婦一般健康診査	　	　	　	
妊婦一般健康診査(HBs抗原検査を含)	　	　	　	
妊婦一般健康診査(超音波検査含)	　	　	　	
妊婦精密健康診査	　	　	　	
乳児一般健康診査	　	　	　	
乳幼児精密健康診査	　	　	　	
計	　	　	　	
振込み先
　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　普通・当座　　　　　口座番号