様式第2号(第10条関係)
十島村妊婦健康診査受診費償還払い助成金申請書兼請求書
年　月　日
十島村長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり健康診査を受診したので、十島村母子保健健康診査実施要綱第10条の規定により、関係書類を添えて申請します。
フリガナ
受診者氏名	　	生年月日	年　月　日	
	　	電話番号	　	
受診者住所	　	
申請(請求)内訳	健康診査種別	受診年月日	申請額	決定額	備考	
	妊婦健康診査(1回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(2回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(3回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(4回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(5回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(6回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(7回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(8回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(9回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(10回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(11回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(12回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(13回目)	年　月　日	円	円	　	
	妊婦健康診査(14回目)	年　月　日	円	円	　	
	合　　　　計	回	円	円	　	
振込先	口座番号	口座名義人(フリガナ)	
銀行　　　　　本店　
金庫　　　　　支店　
農協　　　　　出張所	普通
当座	　	　	
			　	
　上記受診費の申請に係る償還払いの受領に関することを次の者に委任します。
受任者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　　　受診者との続柄(　　　　)	
備考　太枠内のみ記入してください。
決定年月日	年　月　日	決定金額	円	
◎申請上の注意
1　この申請書は、十島村に住所を有する方で、鹿児島県外の医療機関(国内のみ)において妊婦健康診査を受診された方が受診費の払い戻しを受けるための書類です。
2　申請者は、医療機関発行の領収書・母子健康手帳の写し・受診票を添付してください。
3　受診費に係る助成金については、妊婦健康診査を受診した日の翌日から請求することができます。また、申請期限は、出産日から起算して1年以内とします。