様式第２号(第3条、第4条関係)

十島指令　第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

十島村長　　　　　　　　　　　　

十島村特殊治療に係る船運賃等助成金受給資格登録可否決定通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった十島村特殊治療に係る船運賃等助成金受給資格登録については、下記のとおり決定したので通知します。

記

１　登録の可否　　　　可　・　否

２　登録の場合　　
（１）氏名
（２）住所
（３）特殊治療の種類
（４）登録開始日

　　３　登録否の場合の理由