様式第３号(第４条関係)

年　　月　　日　

　十島村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

十島村特殊治療に係る船運賃等助成金受給資格登録変更申請書

　関係書類を添えて下記のとおり変更申請します。

　
記

　　＊変更のある箇所のみ記入すること

　　　１　特殊治療の種類

　　　２　内容又は理由

　　　３　治療期間及び頻度

　　　４　医療機関名

　　　

(添付資料)
主治医意見書（医療機関の任意の書式でよい）　
＊本村へき地診療所での治療が不可能である旨が記載されていること。