様式第４号(第６条関係)

年　　月　　日　　

　十島村長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

十島村特殊治療に係る船運賃等助成金支給請求書

　十島村特殊治療船運賃等助成金を下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　円　（船運賃　　　　　　　円の1/2の額）

２　医療機関受診日　　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで

(添付資料)
・医療機関の領収書の写し
・船運賃の領収書の写し