様式第4号(第8条関係)

認定就業者奨励金交付申請書

年　　月　　日　

　　十島村長　様

(申請者)住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　十島村新規就業者支援要綱第8条の規定により、認定就業者奨励金の交付をうけたいので、関係下記書類を添えて申請します。

記

1　認定就業者就業状況等確認書
2　貸付金の償還が終了したことを証明する書類