様式第5号(第8条関係)

認定就業者就業状況等確認書

年　　月　　日　　　　　　　　

　　十島村長　様

(確認者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　島自治会(区)長　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　十島村新規就業者支援要綱第8条の規定により、認定就業者の就業状況等の確認を行ったので、下記のとおり報告します。
記
1　認定就業者氏名	　	2　住所	
3　生年月日	年　　月　　日	歳	4　認定された就業の種別	　	
5　家族構成(本人以外)	氏名	続柄	年齢	氏名	続柄	年齢	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
6　認定を受けた業種の就業の継続状況等	現在の就業状況	　	
	現在の経営状況	　	
	今後の目標、見通し	　	
7　地域の振興対策等の貢献状況	奨励金交付申請者の認定を受けた業種の就業状況	　	
	奨励金交付申請者の地域活動及び地域行事への参加状況	　	
	奨励金交付申請者の地域活動に貢献している内容	　	
	奨励金交付申請者の地域内での役職	　	
備考	　	
※表の1～6は認定就業者奨励金交付申請者本人が記載し、7については、自治会長又は区長が記載すること。