様式第13号(第15条関係)
災害援護資金償還免除申請書
貸付番号	　	　	
借受人氏名	　	貸付けを受けた日	　　　年　月　日	貸付金額	円	
償還方法	年賦・半年賦	償還期限	　　　年　月　日	償還金額	円	
免除申請額	円(償還未済額の	全部
一部で	　　円)	
免除申請理由及び理由発生年月日又は理由継続期間	　	
免除申請者	フリガナ	　	男・女	明治
大正
昭和
平成	年　月　日生	
	氏名	　				
	現住所	　	
	本籍	　	
	借受人との関係	　	職業	　	
	勤務先及び所在地	　	
借受人又はその相続人	フリガナ	　	男・女	明治
大正
昭和
平成	年　月　日生	
	氏名	　				
	現住所	　	借受人との続柄	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
保証人	フリガナ	　	男・女	明治
大正
昭和
平成	年　月　日生	
	氏名	　				
	現住所	　	借受人との関係	　	
	職業	　	勤務先及び所在地	　	
　　上記のとおり災害援護資金の償還を免除されたく申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
免除申請者　　　　　　　　　　　　　
　　十島村長　　　　様