様式第1号(第9条関係)

年　　月　　日

　　十島村議会　　　　　　　　様

請求者(本人・代理人)　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

個人情報開示請求書

　十島村議会の個人情報の保護に関する条例（令和5年条例第6号）第19条第1項の規定に基づき、次の個人情報を開示されるよう請求します。
記	
　	個人情報の件名及び内容(できるだけ具体的に書いてください。)	　	　	
	※
請求者の確認	　免許証　　旅券　　保険証　　戸籍謄本
　成年後見登記事項証明書　　その他(　　　　　　　)
確認者　　　　　　　　　　 		
注)1　請求者欄は、本人又は代理人のどちらかを○で囲んでください。
　 2　請求の際は、身分を証明できるものを提示してください。
　 3　代理人の場合は、正当に代理権を付与されていること又は法定代理人であることを証明できる書面を添付してください。
　 4　※欄は記入しないでください。