様式第8号(第15条関係)

年　　月　　日

十島村議会議長　宛　　　

（ふりがな）　　　       　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　        　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その他の代表者名)　　

住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)

第三者開示決定等意見書

　　　年　　　月　　　日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

記
	
　	開示請求に係る保有個人情報の名称等	　	
　	
	開示に関しての御意見
	
□保有個人情報を開示されることについて支障がない

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

(1)	支障（不利益）がある部分

(2)	支障（不利益）の具体的理由

	
連絡先